Ilany Kogan muestra en su trabajo “El papel del analista en la cura analítica en las épocas de crisis” dos estudios de caso en donde se ilustra el papel del analista en el tratamiento psicoanalítico durante los periodos de crisis crónicas. En el primero de estos muestra a una analista capaz de permanecer con los miedos provocados en la paciente por la realidad traumática externa, incluso mientras la analista intentaba explorar con la paciente un universo interno que manejara esta realidad de modos únicos. En este trabajo, situado en el límite entre la realidad externa e interna, y en el límite entre lo profesional y lo personal, examina el papel del analista en el tratamiento psicoanalítico en tales situaciones.
Ilustración clínica descrita por la autora:
Susan, una contable de 41 años, buscó ayuda profesional por síntomas fóbicos y ataques de angustia que afectaban su calidad de vida. Susan estaba casada y era madre de tres chicos, uno de 15 años y (dos) gemelos de 13. Susan se quejaba de sentirse insegura, irritable, fácilmente herida y aislada en su entorno social. Aunque sentía que su marido era fiel y un buen sostén económico, no era fuente de apoyo emocional. Cuando nacieron los gemelos, se deprimió mucho y se sometió a tratamiento analítico, lo cual facilitó su recuperación. El marido apoyaba la idea de que Susan también se analizara.
Susan creció en Inglaterra, la mayor de tres hermanos. Su madre era una superviviente que había perdido a ambos progenitores en el Holocausto y había vivido escondida los años del Holocausto, entre su décimo y décimo-cuarto cumpleaños. Su padre había sido reclutado por el ejército soviético dos años antes de la guerra, y más tarde desapareció en un campo de concentración. Su madre se escondió durante un tiempo con su propia madre (la abuela de Susan) hasta que fueron descubiertas; la abuela fue llevada a Auschwitz, donde murió. La madre de Susan huyó a los bosques, donde casi murió de inanición. Se encontró más de una vez de cara con la muerte cuando, disfrazada de campesina, se cruzaba con soldados alemanes.
Después de la guerra, la madre de Susan fue enviada en un Kindertransport desde el este de Europa a Londres, donde conoció al padre de Susan. Se convirtió en un hombre de negocios exitoso, y la familia tenía una posición acomodada. La madre de Susan era una persona psicótica que sufría episodios de descompensación. Había consultado a psiquiatras en varios momentos de su vida y había sido medicada. Susan recordaba que a lo largo de su infancia su madre a menudo hablaba sola y se comportaba de un modo extraño. Su madre solía arruinar la diversión de la familia impidiéndoles salir en el último momento, diciendo que no se encontraba bien. No facilitaba la conexión con otros miembros de la familia o con amigos, aislando así a la familia.
La relación de Susan con su madre era complicada y dolorosa. Sentía que su madre nunca estaba satisfecha con su apariencia o con sus logros. Le disgustaba especialmente el novio de Susan, que acabó convirtiéndose en su esposo. Intentaba convencer a Susan de que rompiera con él, y cuando venía de visita lo ignoraba totalmente.
Diez días antes de su boda, la madre intentó suicidarse y fue hospitalizada en una institución mental. La boda tuvo lugar a pesar de esto, puesto que en la religión judía las bodas no se posponen por ningún motivo. El padre de Susan siempre intentó camuflar el incidente diciendo que su mujer había ingerido por error una sobredosis de tranquilizantes.
Tras la boda, la pareja inmigró a Israel, donde nacieron sus hijos. La madre de Susan vino a visitarlos sólo una vez, después del nacimiento de los gemelos. Este fue un momento difícil para Susan, que no tenía ayuda de su marido deprimido y tenía que cuidar un niño de dos años y dos bebés, mientras su madre se quejaba todo el rato de que no se le prestaba la atención suficiente.
Hace cinco años, la madre de Susan dejó de tomar medicación, y como resultado de ello su situación se deterioró. No volvió a salir de casa y no permitía que la visitaran. La última vez que Susan la vio, se quedó impresionada por el aspecto abandonado de su madre: la ropa rota y sucia, el pelo descuidado y dientes que le faltaban. Susan temía que ese deterioro en las condiciones físicas y psíquicas de su madre la llevara finalmente a la muerte. Su padre, preocupado por sus propios asuntos, continuaba negando que su mujer estuviera mentalmente enferma. Los padres nunca permitieron que nadie interfiriera en sus vidas. Susan creía que, a pesar de la resistencia de su padre, debía haber buscado ayuda psiquiátrica para posiblemente salvar a su madre. El no haber tenido la fuerza de haberse enfrentado a sus padres le añadía una mayor carga de culpa a sus espaldas.
Durante los dos primeros años de análisis, intentamos elaborar la complicada relación de Susan con sus objetos primarios. La elaboración de sus sentimientos de enfado y culpa dio lugar a una disminución de su depresión, y sus síntomas fóbicos decrecieron. Obtenía mucha satisfacción de su trabajo y se sintió más segura de sí misma en su papel como esposa y madre.
El terror de la situación actual en Israel –una cuestión que se abordó en el tercer año de análisis- provocaba un gran temor en Susan, alterando su estabilidad emocional. En el análisis quedó claro que este miedo estaba conectado con la mayor angustia de Susan, que giraba en torno a la posibilidad de la pérdida de control y la descompensación. Susan tenía miedo de enfermar como su madre.
A continuación ilustraré la reacción de Susan ante la realidad externa, y mi comprensión de dicha reacción, con material literal seguido de una puesta en acto. Las dos siguientes sesiones consecutivas pertenecen al tercer año de análisis.
Primera sesión
Susan: ¿Recuerdas los dos niñitos de Tekoa [un lugar de Israel] que se perdieron y fueron asesinados? Sentí que tenía que ayudar a sus familias. Me tomo el día tal como viene y por la noche digo “Gracias a Dios”. Es como la ruleta rusa. Puede sucederle a cualquiera, en cualquier parte. Por eso quiero que mi familia sepa dónde estoy.
Tiene razón, pienso para mí misma. Todos sentimos lo mismo, todos tenemos miedo de la muerte y la destrucción. Pero otro pensamiento cruzó inmediatamente mi mente: ¿era posible que, además del temor de Susan hacia la realidad externa, estuviera expresando su miedo a la muerte y fragmentación psíquicas? Si era así, ¿esperaba que yo, en el papel de miembro de la familia, lo supiera, de modo que pudiera vigilarla más estrechamente?
Susan: La semana pasada, cayó una bomba de mortero en casa de mi cuñado. Aterrizó en el sofá del salón, donde todos habíamos estado sentados unos días antes. Del sofá cayó al suelo. Mi cuñada entró y la tocó con el pie, y no pasó nada. Vinieron los soldados y la retiraron, y luego la llamaron por teléfono y le dijeron que tenía que estar agradecida por seguir viva. Hace una semana yo estaba en Jerusalén. Estuve allí varios días después de un ataque terrorista. No sé lo que puede pasar en el futuro. Vivo al día. Me preocupan los niños y espero que todos sigamos vivos. Mi hijo mayor tiene 15 años, los gemelos tienen 13. Irán juntos al ejército. No me gusta pensar en ello.
Permanecimos un rato en silencio. Mis pensamientos giraban en torno a mis propios sentimientos de impotencia en esta situación y mi miedo por mis propios hijos. Esto no es identificación proyectiva, pensé; ¡esto es nuestra sangrienta realidad!
Analista: Todos somos vulnerables, todos tenemos miedo de la muerte y la destrucción.
Susan: Veo a personas que abandonan Israel. Conozco a alguien de Jerusalén cuyo hijo se supone que iba a entrar en el ejército. Se marcharon. No sé. Por una parte, estoy orgullosa de que nuestros hijos estén en el ejército pero, por otra, ¿estoy haciendo lo correcto al vivir aquí y permitir que sirvan al ejército? Marcharnos podría salvarnos la vida. Le dije a mi marido que los que habían huido durante el Holocausto salvaron sus vidas. Mi marido, que es el más estable de los dos, dice que si no hay un lugar para nosotros aquí, no lo hay en ninguna otra parte del mundo.
Analista: Tal vez estas son tus dos voces internas. Por una parte, te identificas con tu madre, quien se salvó huyendo a los bosques, pero por otra sientes que tiene que quedarte aquí y tener un lugar propio.
Susan: Es cierto. Quiero que mis hijos vivan una vida normal. No quiero que sientan mi miedo.
Me pregunté en silencio si Susan estaba expresando su actitud ambivalente hacia el análisis: su deseo de huir de él y su deseo simultáneo de continuar su lucha con las fuerzas oscuras de su interior.
Segunda sesión
Susan llegó llorando, y entre lágrimas me dijo que tal vez debería dejar el análisis. Le pregunté por qué estaba tan disgustada. Respondió a mi pregunta con la siguiente historia: dos días antes había llevado a su hijo a Jerusalén porque tenía una cita con el médico. Primero fue al “triángulo” a hacer algunas compras. (El “triángulo” es un área en la que tres calles principales del centro de la ciudad forman un triángulo; la mayoría se refiere a él como “el centro”).
Susan y su hijo no encontraron en la tienda lo que buscaban. El dependiente lo encargó y tenían que volver más tarde a recogerlo. Luego cogieron un autobús para ir al médico, después de lo cual el hijo de Susan se fue al colegio. Justo entonces Susan escuchó que un terrorista suicida se había hecho explotar justo al lado de la tienda en la que ellos habían comprado. Llamó inmediatamente al dependiente, preguntó si todos estaban bien, y si podía pasar a recoger su pedido. El hombre le dijo que todos los que trabajaban en la tienda estaban bien, aunque los cristales de las ventanas se habían roto y había policía por todas partes, pero si lo deseaba podía ir. Susan volvió a la tienda. El lugar estaba desierto, sólo con policías rondando por allí. Recogió su pedido y volvió a casa.
Al día siguiente, después del trabajo, sintió una necesidad imperiosa de volver al triángulo. Recorrió las calles vacías y compró algunas cosas. Me dijo entre lágrimas que no sabía por qué había actuado así. Estaba muy disgustada.
Para comprender la conducta de Susan, que yo consideraba que contenía significados simbólicos inconscientes, le pedí que me contara más acerca de sus sentimientos sobre este episodio. Estallando en lágrimas, me dijo que se sentía culpable por no haber ayudado a su madre deprimida y mentalmente enferma. Había comprado cosas para ayudar a las personas de la tienda a sentir que la vida continúa.
Mi primer pensamiento fue que, mediante este episodio, Susan estaba intentando reactuar la historia de su madre en su propia vida (Kogan, 2002). Al igual que su madre huyendo por los bosques, que se encontró de cara con la muerte, Susan tenía que aproximarse a la muerte para superarla. Desde esta perspectiva, su retorno al lugar de la explosión fue un intento de lograr un control activo sobre el trauma pasivo.
Me preguntaba, sin embargo, qué significado simbólico podía tener la palabra triángulo en este contexto. ¿Estaba Susan regresando al triángulo edípico, y el hombre de la tienda a quien había intentado ayudar representaba a su padre, a quien ella había intentado ayudar muchas veces tras los brotes psicóticos de la madre? ¿O era su necesidad de ver con sus propios ojos qué había sucedido en la escena de la explosión una fantasía inconsciente sobre la escena primaria? ¿Podía representar la destrucción en el triángulo el triángulo púbico de su madre mentalmente enferma, que contenía la fuente de la vida pero también fuerzas destructivas de muerte y fragmentación psíquicas?
Pensando en todas estas posibilidades, le dije a Susan, “Al principio de la sesión me preguntaste si deberías dejar el análisis. Creo que puede asustarte que haya una explosión dentro de ti, que estés en contacto con algo que pueda destruir tu cordura. Pero eres incapaz de huir del triángulo peligroso de tu interior. Regresaste para asegurarte de que estás sana y salva. Creo que quieres que yo te reasegure que no te dejaré sola, sino que te acompañaré en este viaje”. Susan suspiró con alivio y dijo “Creo que tienes razón. No me daba cuenta de ello”.
Después de esta sesión, me fui del consultorio y me encontré con la señora de la limpieza, que acababa de entrar en el apartamento. Parecía agitada, me miró ansiosamente y dijo “¿Oyó lo que pasó en Jerusalén? ¡Otro terrorista suicida, en el mismo sitio que hace dos días!”
La miré sorprendida e impactada. “¿Qué?”, dije. “¡No puede ser verdad!”. En la última sesión me vi inmersa en la búsqueda de significados simbólicos para este terrible suceso, buscando el significado personal más interno que mi paciente estaba vinculando con él, y ahora la realidad me golpeaba en la cara. Tuve el extraño sentimiento de que la realidad y la fantasía se entremezclaban. Es cierto, la mujer de la limpieza no se refirió al lugar como el triángulo, ni estaba flirteando con la muerte, como mi paciente. Pero ¿era posible, me pregunté, que al pensar en el significado metafórico del triángulo –la constelación edípica, la escena primaria- estuviera en realidad intentando protegerme contra nuestra cruel realidad común? Por otra parte, si sólo tuviera en cuenta la actitud consciente de mi paciente hacia la realidad externa, ¿no estaría pasando por alto el miedo inconsciente básico que la hizo querer abandonar el análisis? ¿Cuál era mi responsabilidad como analista en esos momentos?
Discusión:
La autora menciona que en la ola actual de violencia que nos atenaza, podemos observar la desintegración de la trama normal de vida y la destrucción del sentimiento de seguridad.
El sentimiento de seguridad es descrito por Sandler (1960) como un sentimiento que forma parte de nosotros hasta tal punto que lo damos por hecho como telón de fondo para nuestras experiencias cotidianas. Es un sentimiento que guarda la misma relación con la angustia que los que guardan con la tensión instintiva los estados corporales positivos de saciedad y contención. Es un sentimiento de bienestar. La necesidad de mantener un sentimiento de seguridad es de gran importancia para el aprendizaje y el desarrollo, y por tanto es uno de los principales componentes de la situación terapéutica. En el tratamiento a menudo nos enfrentamos con las ansiedades internas y los deseos conflictivos que subyacen a las reacciones de nuestros pacientes ante la realidad externa. Como analistas, intentamos ofrecer un entorno seguro y protegido, que permitirá desplegar con facilidad la regresión terapéutica y facilitará la búsqueda en el mundo interno del individuo.
Pero ¿qué sucede en este “refugio seguro” cuando las condiciones externas están repletas de terror y violencia? ¿Deberíamos, como analistas, intentar preservar la seguridad del encuadre? ¿Podemos hacerlo aferrándonos a las nociones usuales del “análisis clásico”, alentando la exploración de los conflictos y ansiedades internos y negando los peligros del exterior?
Existe una controversia continua sobre el impacto de la realidad externa en nuestra vida interna. Esta controversia ha sido examinada críticamente y en profundidad por Oliner (1996). Mostraré algunas ilustraciones de la actitud polarizada de los psicoanalistas respecto al lugar de la realidad externa traumática sobre nuestro mundo interno.
La controversia sobre el impacto de la realidad externa traumática en la realidad psíquica continúa en el presente. Los terapeutas que tratan a víctimas de abusos conocidos afirman que el psicoanálisis clásico presta una atención demasiado escasa a los acontecimientos reales en la vida de una persona como para ser útil a los pacientes traumatizados. Shevrin (1994) no está de acuerdo con esta suposición. En su aportación a un número del JAPA dedicado al trauma, apuntaba que “el psicoanálisis se introdujo en el límite entre la supuesta seducción sexual a una edad temprana como causa de neurosis y el papel de la fantasía” (pp. 991-992). Su conclusión es que el psicoanálisis clásico considera que la realidad traumática externa y su efecto en la vida psíquica es un elemento de lo más importante en el conflicto neurótico.
Normalmente existe una influencia mutua entre los elementos de los mundos externo e interno, en la que cada uno modifica al otro. Arlow (1991) lo describía del siguiente modo: “Existe una interacción mutua constante entre el aparato mental del individuo, tal como lo dictan sus fantasías inconscientes persistentes, y los acontecimientos de su experiencia consciente diaria”.
Enlace a la traducción del trabajo original:
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